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Princípios da Enfermagem para Anotações de Ocorrências
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Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que
devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível
médio de enfermagem técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais
habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma
assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser
uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados
imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.
MODELO DE ANOTAÇÃO EM ENFERMAGEM
Admissão
10h00
Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela
mãe, PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor.
Maria Joana da Silva - COREN-SP111111-AE -------------------------------------------
10h30
Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22,
conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição
médica. Maria Joana da Silva - COREN-SP111111-AE ---------------------------------
11h30
Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana
da Silva - COREN-SP111111-AE ----------------------------------------------------------
14h00
Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva - COREN-
SP111111-AE --------------------------------------------------------------------------------
14h10
Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração
concentrada. Maria Joana da Silva - COREN-SP111111-AE --------------------------
14h30
Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria
Joana da Silva - COREN-SP111111-AE ---------------------------------------------------
14h45
Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva - COREN-
SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------
Anotações no trans-operatório
8h30
Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente
referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes.
Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE--------------------------------------------------
8h40
Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados
eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg,
P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE------------------------------
8h45
Posicionada em decúbio dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas
peneiras. Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE--------------------------------------
8h50
Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião.
Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE--------------------------------------------------
8h55
Passado SVD nº 14, saída de urina amarelada clara. Dra. Maria de Lourdes
Mendes - COREN-SP-8888---------------------------------------------------------------
9h00
Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º
Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião: Dr. Elias
Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM
0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE--------------------
9h20
Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE-------------------
9h30
PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa
de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora
Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão - COREN-
SP-8765-TE----------------------------------------------------------------------------------