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Princípios da Enfermagem para Anotações de Ocorrências

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Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que 

devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível 
médio de enfermagem técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais 
habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma 

assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser 
uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados 
imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.

MODELO DE ANOTAÇÃO EM ENFERMAGEM

Admissão

10h00

Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela 
mãe, PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor. 
Maria Joana da Silva - COREN-SP111111-AE -------------------------------------------

10h30

Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, 
conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição 
médica. Maria Joana da Silva - COREN-SP111111-AE ---------------------------------

11h30

Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana 
da Silva - COREN-SP111111-AE ----------------------------------------------------------

14h00

Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva - COREN-
SP111111-AE --------------------------------------------------------------------------------

14h10

Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração 
concentrada. Maria Joana da Silva - COREN-SP111111-AE --------------------------

14h30

Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria 
Joana da Silva - COREN-SP111111-AE ---------------------------------------------------

14h45

Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva - COREN-
SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------

Anotações no trans-operatório

8h30

Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente 
referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. 
Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE--------------------------------------------------

8h40

Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados 
eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg, 
P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE------------------------------

8h45

Posicionada em decúbio dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas 
peneiras. Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE--------------------------------------

8h50

Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião. 
Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE--------------------------------------------------

8h55

Passado SVD nº 14, saída de urina amarelada clara. Dra. Maria de Lourdes 
Mendes - COREN-SP-8888---------------------------------------------------------------

9h00

Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º 
Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião: Dr. Elias 
Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 
0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE-------------------- 

9h20

Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão - COREN-SP-8765-TE-------------------

9h30

PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa 
de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora 
Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão - COREN-
SP-8765-TE----------------------------------------------------------------------------------