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Princípios da Enfermagem Para 
Anotações de Ocorrências

 

As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento 

do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas 
respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. 

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da 

Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade 
da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, 
favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando 
a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001).

Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as 

quais:

Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final 
de cada registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e 
específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, 
intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), 
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. 
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes 
ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., 
visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que 
constitui ação privativa do enfermeiro.

Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de:

Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, 
além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou 
transferências de setor, entre outros;
Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos 
pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados 
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e 
Respostas dos pacientes às ações realizadas.

O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam 

excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e 
danos ao paciente.

Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos 

registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas e educação 
permanente aos profissionais.

As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com 

cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios 
estabelecidos na instituição.