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Princípios da Enfermagem Para
Anotações de Ocorrências
As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento
do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas
respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.
Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade
da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente,
favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando
a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001).
Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as
quais:
Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final
de cada registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e
específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes
ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc.,
visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que
constitui ação privativa do enfermeiro.
Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de:
Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas,
além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou
transferências de setor, entre outros;
Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos
pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e
Respostas dos pacientes às ações realizadas.
O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam
excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e
danos ao paciente.
Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos
registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas e educação
permanente aos profissionais.
As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com
cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios
estabelecidos na instituição.